Meld je cliënt eenvoudig aan. Met het invullen van de verplichte velden (gemarkeerd met *) kunnen wij de intake snel inplannen. InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Cliënt wordt aangemeld voor:(Vereist)Maak uw keuzeIntakeWeer Fit!Aan de slag!INTAKE(Vereist) Fysiek € 301,00 Mentaal € 433,00 Fysiek & Mentaal Arbeidsverzuim € 706,00 Fysiek & Mentaal Ongeval € 897,00 WEER FIT!*(Vereist) Weer fit! € 3.998,00 * De intake maakt onderdeel uit van het traject. Wanneer uit de intake blijkt dat een ander traject beter passend is, informeren wij de verwijzer hierover. Bezoek Weer Fit! AAN DE SLAG!*(Vereist) Fysiek aan de slag! € 1.988,00 Mentaal aan de slag! € 1.590,00 * De intake maakt onderdeel uit van het traject. Wanneer uit de intake blijkt dat een ander traject beter passend is, informeren wij de verwijzer hierover. Bezoek Aan de Slag! CliëntgegevensNaam Cliënt(Vereist) Voornaam Achternaam Adres(Vereist) Straatnaam & huisnummer Postcode Woonplaats E-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)Geboortedatum(Vereist) Informatie betreffende de verwijzerBedrijfsnaam(Vereist)Contactpersoon, FunctieE-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)Opdrachtbevestiging DBC Intake te factureren aanBetalende partij(Vereist)Contactpersoon(Vereist)KenmerkAdres Straat + huisnummer Postcode Woonplaats E-mailadres(Vereist) TelefoonKenmerk / dossiernummer(Vereist)Digitaal factuuradresMet de bovenstaande gegevens kunnen we de intake al plannen. Heb je aanvullende informatie? Vink dan onderstaande vakje aan. Dan kun je die hieronder toevoegen. Heb je die nu niet bij de hand? Dan nemen we later contact met je op(Vereist) Ja, ik heb meer aanvullende informatie Nee, ik heb op dit moment geen aanvullende gegevens Arbeidsongeschiktheid van cliëntArbeidsongeschikt voor (dagen)Arbeidsongeschikt (%)Voor werk alsNaam leidinggevende (indien bekend)Naam bedrijfsarts (indien bekend)Naam belangenbehartiger (indien bekend)Contracttype Vast Tijdelijk Zelfstandige ContracturenOngeval Ja Nee Datum ongeval: DD MM JJJJ Doel interventie Functieherstel (verhogen belasting/belastbaarheid) Re-integratie naar eigen werk Anders Doel interventie anders:Omschrijving opmerkingen / eventuele bijzonderheden(geen medisch inhoudelijke info)Offerte en niet-medische rapportageOfferte en niet-medische rapportageWe versturen de offerte en niet-medische rapportage aan de te factureren partij met de verwijzer in CC. Als u dit niet wilt, kunt u dat hier aangeven: Alleen versturen naar de verwijzer Niet Medische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 1:BedrijfsnaamContactpersoonE-mailadres TelefoonNiet Medische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 2:BedrijfsnaamContactpersoonE-mailadres TelefoonMedische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 1:BedrijfsnaamContactpersoonE-mailadres TelefoonMedische Rapportages (rapporteren aan)Ontvanger 2:BedrijfsnaamContactpersoonTelefoonE-mailadres VerklaringDit formulier is ingevuld door(Vereist) Cliënt Verwijzer Opdrachtgever Toestemming(Vereist) Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.Door het aanvinken van dit selectievakje gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van DBC en geeft u aan dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld.
